Tue Sep 07 14:16:26 EST 2010
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ID/Cedula No. Grade applying for/ Nivel que aplica
Application Date/Fecha de ingreso
       
Personal Information / Datos Personales
Student's First Name/ Primer Nombre Middle Name/ Segundo Nombre
Last Name/ Apellido Paterno Second Last Name/ Apellido Materno
Date of Birth/ Fecha de Nacimiento    
Place of Birth/ Lugar de Nacimiento City/Ciudad Country/ País
Age as of April 1st/ Edad al 1° de abril  
Foreign Students, Please indicate immigration status/ Si es extranjero, favor indicar su status migratorio Registration No./ No. de Registro
Street Address/ Dirección Residencial Telephone No./ Teléfonos
Religion/ Religión    
Email-Address/Correo 1 Alternate Email-Address/Correo 2

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Medical History/Historia Médica:
Does your child have any allergy (if yes specify)/Es alérgico (Especifique)? Does he/she suffer from any illness(if yes specify attatch medical document)/Padece de alguna enfermedad (Especifique)
Blood type/Tipo de sangre Right or left-handed/Derecho o zurdo (R-Right/Derecho, L-Left/Zurdo)
Has your child undergone any psychological tests (specify results)/Se le ha realizado algún estudio psicológico? (Especifique Resultado) Does your child have any diagnosed academic condition (specify)/Se le ha diagnosticado alguna dificultad académica (Dislexia, Déficit de Atención, Hyperactividad, etc.) Especifique
Does he/she have any condition related to eyesight (specify)/Tiene algún problema visual (Especifique)    
       
School History/Historia Escolar
       
Previous school/Escuela anterior Country/País
Grade(attatch official transcript)/Grado (Favor incluir Modelo F y carta de buena conducta) Has he/she ever failed to pass or omitted a school year.(Which)/He reprobado algún grado.(Cuál es?)
       
Information Regarding Father/Información de Padre
       
Name/Nombre Surname/Apellidos
Nationality/Nacionalidad Occupation/Ocupación
Work place/Lugar de Trabajo Telephones/Teléfonos
ID No./No. Cedula Registration No. Of Own Business/No. de RUC de negocio propio
       
Information Regardinng Mother/Información de la Madre:
       
Name/Nombre Surname/Apellidos
Nationality/Nacionalidad Occupation/Ocupación
Work Place/Lugar de Trabajo Telephones/Teléfonos
ID No./No. de Cedula Registration No. Of Own Business/No. de RUC de negocio propio
       
In Case of Emergency Please Call/En Caso de urgencia llamar a
       
Full Name/Nombre Completo
Relation/Relación
Telephone/Teléfonos
Full Name/Nombre Completo
Relation/Relación
Telephone/Teléfonos